www.allianz.hr   Moj Allianz
ONLINE PRIJAVA ŠTETE
Online prijava zahtjeva za isplatu po polici dopunskog zdravstvenog osiguranja
> prijava štete dopunskog zdravstvenog osiguranja

Brže i lakše ispunjavanje obrasca? - Ako prijavite štetu koristeći besplatnu uslugu Moj Allianz,
vaši osobni podaci i broj police bit će automatski upisani.

Molimo unesite podatke:

(*) Sva polja na obrascu su obavezna



Broj police osiguranja:
Ime osiguranika:
Prezime osiguranika:
OIB:
Datum rođenja:
Spol:
Ulica / trg:
Kućni broj:
Poštanski broj:
Mjesto:
E-mail:
Kontakt telefon:
Mjesto nastanka štete:
Datum nastanka štete:
Označite uzrok štete:
Opis nastanka štetnog događaja (unesite tekst):
Način isplate
Odštetu isplatiti na račun banke:
Vrsta plaćanja:
Broj računa za isplatu:

Uz prijavu štete možete dodati dokumentaciju u obliku slika. Ako neku od dodanih slika ne želite uključiti u prijavu štete, odznačite okvir uz ime te datoteke.



Priložene datoteke: